《新醫(yī)保政策解讀與風(fēng)險(xiǎn)防范》

第壹章 2019醫(yī)保新政解讀

一、2019醫(yī)保新政梳理

二、醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號

三、醫(yī)保發(fā) [2019] 33號

四、兩試點(diǎn)一示范

五、醫(yī)保藥品目錄政策解讀

第貳章 醫(yī)保出院患者的審核

一、醫(yī)保審核所審核的內(nèi)容

二、醫(yī)保審核中遇見的問題

1、出院記錄的問題

2、護(hù)士站的問題

3、臨床大夫的問題

三、醫(yī)保審核在醫(yī)院管理方面發(fā)揮的作用

1、醫(yī)保審核在醫(yī)保檢查中發(fā)揮的作用

2、醫(yī)保審核在醫(yī)院管理方面的參考價(jià)值

四、醫(yī)保審核應(yīng)做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理工作

第三章 騙保案例及風(fēng)險(xiǎn)防范

一、醫(yī)院變造就診記錄、套用醫(yī)師名義騙保

二、醫(yī)院降低住院標(biāo)準(zhǔn)套取醫(yī)保基金

三、冒用醫(yī)保服務(wù)藥師工作站騙保

四、藥店斂存社保卡以物串藥

五、使用他人社保卡倒藥賣藥

六、出借社保卡造成個人和醫(yī)保基金損失

七、偽造醫(yī)保報(bào)銷內(nèi)容及涉及人員名單

第四章 醫(yī)藥企業(yè)風(fēng)控：五個典型案例揭示常見稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

一、案例一：3年餐費(fèi)估計(jì)高達(dá)近8億元

二、案例二：“1311”體系中核定樣品藥價(jià)格只看包裝

（“1311”體系即C-DRG的分組基本原理有三：疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、醫(yī)療資源消耗程度。）

三、案例三：擴(kuò)大研發(fā)費(fèi)稅前扣除范圍

四、案例四：DRG收付費(fèi)過期藥損失直接稅前列支

五、案例五：向農(nóng)戶采購藥材虛開發(fā)票

第五章 DRG常規(guī)指標(biāo)：三個維度八大指標(biāo)

一、DRG組數(shù)：治療病例所覆蓋疾病類型的范圍

二、總權(quán)重：住院總產(chǎn)出

三、病例組合指數(shù)（CMI）：治療病例的技術(shù)難度水平

四、學(xué)科均衡性（MDC）：專業(yè)缺失和專業(yè)能力

五、時間消耗指數(shù)：治療同類疾病消耗的時間情況

六、費(fèi)用消耗指數(shù)：治療同類疾病花費(fèi)的費(fèi)用情況

七、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率：臨床上死亡風(fēng)險(xiǎn)較低病例的死亡率

八、高風(fēng)險(xiǎn)死亡率：急危重癥病例未能搶救成功的概率